■株式会社　池田屋　宛 FAX 0225-62-1135 ■商品名 ■数　量 ■金　額 　 　 　 　 　 ■ご用途 （いずれかの□をチェックしてください） □：ご自宅用　　　　　　　　□：ご贈答用 ■お支払い方法 （いずれかの□をチェックしてください） □：郵便振替　　　□：代金引換 ※但し、ご贈答用の場合は、郵便振替のみとなります。 ■のしの有無 （いずれかの□をチェックしてください） □不要　┃　□お中元　　□お歳暮 ■配達時間の指定　（ご記入がない場合は、【指定なし】とさせていただきます。） □指定なし　┃　□午前中 　□12時〜14時 　□14時〜16時 　□16時〜18時 　□18時〜20時 　□20時〜21時 ※送料等を含めた合計金額は別途、お電話又はＦＡＸでこちらからご連絡いたします。 ■ご注文者様情報 ・お名前 ・ふりがな ・郵便番号 ※7桁でお願いします。 〒　　　　　　― ・お客様ご住所 ※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 　 ・お電話番号 ※市外局番からお願いします。 　　　　　　　（　　　　　） ・ＦＡＸ 　　　　　　　（　　　　　） ■ご配送先情報　※注文者と違う場合のみご記入ください。※配送先が複数ある場合は、追加記入表をご利用ください。 ・お名前 ・ふりがな ・郵便番号 ※7桁でお願いします。 〒　　　　　　― ・お客様ご住所 ※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 　 ・お電話番号 ※市外局番からお願いします。 　　　　　　　（　　　　　） ・ＦＡＸ 　　　　　　　（　　　　　） ■お客様からの連絡事項 ※ＦＡＸを頂戴しましたら、店舗から注文内容や発送日等に関しまして改めてお電話又はＦＡＸを差し上げます。 株式会社　池田屋 〒986-0102 宮城県石巻市成田字小塚168-1　ＴＥＬ：0225-62-2236