■株式会社 高砂長寿味噌本舗　宛 FAX 0225-24-1116 ■ご注文者様情報 ・お名前 ■ご配送先情報（２）　※注文者と違う場合のみご記入ください。 ・お名前 ・ふりがな ・郵便番号 ※7桁でお願いします。 〒　　　　　　― ・お客様ご住所 ※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 　 ・お電話番号 ※市外局番からお願いします。 　　　　　　　（　　　　　） ・ＦＡＸ 　　　　　　　（　　　　　） ■ご配送先情報（３）　※注文者と違う場合のみご記入ください。 ・お名前 ・ふりがな ・郵便番号 ※7桁でお願いします。 〒　　　　　　― ・お客様ご住所 ※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 　 ・お電話番号 ※市外局番からお願いします。 　　　　　　　（　　　　　） ・ＦＡＸ 　　　　　　　（　　　　　） ■ご配送先情報（４）　※注文者と違う場合のみご記入ください。 ・お名前 ・ふりがな ・郵便番号 ※7桁でお願いします。 〒　　　　　　― ・お客様ご住所 ※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 　 ・お電話番号 ※市外局番からお願いします。 　　　　　　　（　　　　　） ・ＦＡＸ 　　　　　　　（　　　　　） ■お客様からの連絡事項 ※ＦＡＸを頂戴しましたら、店舗から注文内容や発送日等に関しまして改めてお電話又はＦＡＸを差し上げます。 株式会社　高砂長寿味噌本舗 〒986-2111　宮城県石巻市三和町6-17　ＴＥＬ：0225-24-1115